El asesinato del 3 de diciembre del director ejecutivo de United Healthcare, Brian Thompson, provocó feos aplausos de estadounidenses descontentos que sentían que lo había estado esperando. Las redes sociales han estado repletas de historias de personas a quienes compañías de seguros como UNH les han negado cobertura médica, quienes parecen ver el asesinato de Thompson como una especie de héroe popular de la justicia sanitaria.
La persona que mató a Thompson era un criminal, no un héroe. Pero la ira de quienes odian los seguros médicos surge de problemas reales y generalizados: denegaciones de cobertura, copagos elevados, complejidad vertiginosa y servicio deficiente. Estos problemas también tienen solución si las autoridades simplemente abordan las fisuras de larga data en la forma en que los estadounidenses obtienen seguros.
El pecado original de la industria de seguros de salud de Estados Unidos es que está establecida como un negocio principalmente con fines de lucro dominado por empresas privadas. Ésta es una rareza histórica. Los controles salariales durante la Segunda Guerra Mundial llevaron a muchas empresas a ofrecer seguros médicos como forma de contratar trabajadores. En 1954, el Congreso eximió al seguro médico de los impuestos federales. Esto estableció el seguro médico como un beneficio del empleo en lugar de un servicio esencial proporcionado o requerido por el gobierno.
A medida que la gente vive más y la tecnología médica avanza, el sistema de atención médica de EE. UU. se ha vuelto cada vez más complejo con proveedores de atención médica con fines de lucro, programas gubernamentales como Medicare y Medicaid y regulaciones estatales y federales diseñadas para proteger a los consumidores. Ha evolucionado hasta convertirse en algo entrelazado. . Si tuviéramos que diseñar un sistema nacional de salud desde cero, nunca lo construiríamos de esta manera. Pero estamos atrapados con un animal gigante con cabeza de hidra que en realidad funciona de algunas maneras importantes.
Según datos de KFF, aproximadamente la mitad de todos los estadounidenses reciben seguro a través del plan de su empleador. Algunas personas reciben seguro a través de Medicaid, Medicare o el ejército. Alrededor del 6% compra un seguro directamente de una compañía de seguros, incluidos los planes ofrecidos a través de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio. Aproximadamente el 8% de la población estadounidense sigue sin seguro.
UnitedHealthcare es la compañía de seguros más grande de los Estados Unidos y participa en la mayoría de los tipos de seguros. A pesar de todo el veneno dirigido a las compañías de seguros, la mayoría de las personas que obtienen seguros a través de los planes de sus empleadores dicen que están satisfechas con su cobertura, según el Instituto de Investigación de Beneficios para Empleados.
Sin embargo, todavía persisten problemas obvios. En una encuesta reciente realizada por Commonwealth Fund, el 17% de los encuestados dijo que su compañía de seguros se había negado a cubrir una cirugía recomendada por un médico durante el último año. Casi la mitad de ellos dijo que su estado de salud empeoró como resultado de que se les negó la cobertura del seguro. Además, el 45% de todos los encuestados dijeron que recibieron una factura durante el último año por algo por lo que pensaban que deberían haber sido compensados.
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Las denegaciones de cobertura parecen estar surgiendo como el mayor punto de tensión entre las compañías de seguros y los pacientes. Una exposición de 2023 de ProPublica destacó la práctica de la industria de mantener en secreto las tasas de rechazo. Algunos reguladores tienen acceso a los datos de esta empresa, pero pocos de ellos están disponibles públicamente, lo que dificulta comprender el alcance total del problema. La salva de ira dirigida a la industria después del asesinato de Thompson sugiere que hay muchos clientes descontentos.
Las compañías de seguros médicos pueden parecer incuestionables, pero la historia demuestra lo contrario. La Ley de Atención Médica Asequible, aprobada por el Congreso en 2010, prohibió la práctica nociva de negar cobertura o cobrar precios más altos a personas con condiciones preexistentes. Esta resultó ser una de las disposiciones más populares de la ley.
Los neoyorquinos se reúnen en Washington Square Park para un concurso de imitadores de tiradores de UnitedHealthcare. (Katie Godowsky/MediaPunch/IPX) ·Katie Godowsky / Media Punch/Media Punch/IPx
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Ciertamente es posible que el Congreso imponga más reformas a las compañías de seguros. Como primer paso, el Commonwealth Fund recomienda que el gobierno federal realice un seguimiento de las tasas de denegación de todas las aseguradoras privadas. La divulgación de dichos datos podría exponer a las compañías de seguros a un mayor escrutinio público. El gobierno también podría imponer multas y multas a las compañías de seguros si niegan injustamente la cobertura. Varios estados han aprobado leyes en este sentido y muchos más lo están considerando.
Los pacientes no están indefensos. Un estudio del Commonwealth Fund encontró que el 38% de las personas que disputaron facturas médicas inesperadas recibieron algún tipo de alivio de su compañía de seguros. Pero sólo aquellos que recibieron una factura inesperada la cuestionaron.
Hubo un patrón similar entre aquellos a quienes se les negó la cobertura. La mitad de los que cuestionaron la decisión de su compañía de seguros de negar la cobertura dijeron que su compañía de seguros finalmente cedió y cubrió el procedimiento. Sin embargo, sólo el 43% dijo que ellos o su médico habían impugnado la decisión de la compañía de seguros en primer lugar. Luchar contra la compañía de seguros podría marcar la diferencia, pero es posible que algunos pacientes no lo sepan o tengan demasiado miedo para intentarlo.
La complejidad del sistema de atención de salud invita inevitablemente a la agitación política, dado que algunas de las cuestiones son muy personales y emocionales. Pero los partidarios de soluciones que parecen simples a menudo se venden a sí mismos una fantasía.
El plan Medicare para Todos de Bernie Sanders cubriría teóricamente a todos los estadounidenses a través de un plan gubernamental, y ningún director ejecutivo querría hacer que la atención médica fuera más barata y más rentable. En realidad, el plan de Sanders sería indescriptiblemente costoso y enormemente destructivo. Cuando la candidata presidencial Kamala Harris respaldó el plan de Sanders en 2019 y recomendó eliminar la atención proporcionada por los empleadores, hubo una reacción inmediata y Harris se vio obligada a tomar una salida incómoda.
Es cierto que otros países desarrollados, como Canadá y el Reino Unido, tienen sistemas de atención de salud administrados por el gobierno y sin fines de lucro. También tienden a tener tiempos de espera más largos debido al procesamiento y otros problemas que enojan a sus propios registrantes. Si Estados Unidos adoptara un sistema de atención médica al estilo europeo, tendría que reducir drásticamente los pagos a los médicos y otros proveedores de atención médica, lo que obligaría a una revisión de la educación médica, empezando por cómo se paga.
A pesar de la adopción generalizada actual de la ley, la idea principal del Partido Republicano en los últimos años ha sido derogar la ACA. Eso es realmente al revés. Aunque es ciertamente imperfecta, la ACA puso seguros a disposición de unos 45 millones de estadounidenses y redujo la tasa de personas sin seguro del 16% en 2010 al 7,7% en 2023. Todavía hay 10 estados de mayoría republicana que no han adoptado todas las disposiciones de la ACA. Opciones para que las personas de bajos ingresos en estos estados obtengan un seguro.
Un tema ruidoso muestra lo difícil que es para los estadounidenses arreglar su propio sistema de atención médica. El presidente Biden firmó una serie de subvenciones en 2021 para ayudar a algunos estadounidenses de ingresos medios a comprar un seguro médico a través de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio. Está previsto que el plan expire a finales de 2025. Los demócratas quieren extender el programa o hacerlo permanente, pero es probable que los republicanos que controlan el Congreso dejen que expire el próximo año, lo que pondría en riesgo el seguro médico de alrededor de 4 millones de personas.
Estas subvenciones son soluciones poco sistemáticas e insatisfactorias que reparan un agujero y dejan otros en paz. ¿No sería más eficiente y efectivo tener algún tipo de revisión universal? Seguramente, las compañías de seguros, los médicos, los hospitales, las compañías farmacéuticas, los reguladores, los republicanos, los demócratas, los defensores de los pacientes, todos… ¿Si tan solo pudiéramos ponernos de acuerdo sobre una serie? de reformas que mejorarían la situación general de todos. Hasta que eso suceda, quizá sea mejor tomar soluciones graduales aquí y allá.
Rick Newman es columnista senior de Yahoo Finance. Siga a @rickjnewman en Twitter.
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